Медицинский маркетинг в действии

Данная ниже статья - продукт коллектива журнала вполне независимого. Оттого и независимость суждений авторов. Можно спорить с авторами, но вектор статьи от этого не станет другим: а именно - "медицинский маркетинг = сильное оружие". И любое его применение отражается на здоровье и индивидума и нации (как то огульное применение прививок всем подряд).


Кроме комментариев к статье "Заговор фармацевтов" (сейчас их [ 11 ]), надеюсь получить и комментарии экспертов "Вопросы и Ответы. Google", которые доступны здесь.


«Русский репортер» №6 (36)/21 февраля 2008:
Дмитрий Великовский, автор «Эксперт», «Русский репортер»Виктор Дятликович, автор «Эксперт Online», «Русский репортер»
Григорий Тарасевич, автор «Русский репортер»
Дмитрий Виноградов, автор «Русский репортер»
Анна Рудницкая, автор «Русский репортер»
Марина Ахмедова, автор «Русский репортер
Михаил Романов, автор «Русский репортер»

Наша страна прочно сидит на таблетках. Фармацевтический рынок в прошлом году вырос на 16,5%, и его объем достиг $6,5 млрд без учета полулегальных, нелегальных, народных» средств лечения и биодобавок. Причем 80% лекарств приобретено без рецепта, и треть купленных препаратов употребляется неправильно. Потребитель с готовностью реагирует на любую рекламу и активно занимается самолечением, в том числе с летальным исходом. А медицинская система и государственные органы не только не противостоят агрессивному маркетингу фармацевтических гигантов и мелких мошенников, но и сами часто оказываются их агентами по продаже.

В конце января в Мурманске от работы была отстранена бригада «скорой помощи». Она приехала на вызов в один из городских банков, где сотруднице стало плохо. Осмотрев больную, врач Валентина Белопольская предложила купить всего за 62 рубля очень полезное и, главное, «экологически чистое» лекарство — капсулу препарата из муравьиного дерева. Необходимость оплаты врач объяснила тем, что лекарство это принадлежит ей лично, и на прощание дала «спасенной» свою визитку, из которой явствовало, что врач подрабатывала представителем целого ряда компаний, торгующих биоактивными добавками. Больная выздоровела и, придя в себя, написала жалобу. Врача Белопольскую уволили, хотя она проработала на «скорой» больше 20 лет.

Этот случай шокирует вовсе не уникальностью. Шок наступает, когда задумаешься над тем, как специалист с огромным опытом, спасший, возможно, многие жизни, стал мелким коммивояжером, продвигающим на рынок даже не лекарства, а биодобавки.

Человек, которого настигла болезнь, беззащитен: он готов глотать, пить, втирать все, что скажут, — лишь бы помогло. «Лечимся, применяя квасы Болотова, “бабушкину” растирку, золотой ус, индийский лук. Сейчас начала лечить тромбофлебит по системе В.Н. Капралова, вот только шум в ушах пока не поддается лечению. Но я оптимистка», — пишет читательница «Вестника ЗОЖ», который расходится тиражом 2,5 млн экземпляров. Есть варианты и для поклонников научно-технического прогресса. Например, клиника так называемого Московского института кибернетической медицины предлагает установку «для комплексного лечения всего организма» магнитным полем.

За последний квартал 2007 года Россия вышла на второе место в мире по количеству рассылаемого спама — навязчивой рекламы в интернете. В «Лаборатории Касперского» сообщают, что в январе 2008 года чаще всего рекламировали лекарства и прочие товары и услуги, касающиеся здоровья, — их доля в общем объеме спама составила 48,1%. Причем значительная часть предлагаемого списка — нелегальные или потенциально опасные препараты.

Но даже вполне легальная массовая реклама сертифицированных лекарств тоже не гарантирует нашу безопасность и уж тем более выздоровление. «Сегодня через аптеки рецептурные и безрецептурные препараты проходят примерно в пропорции 50 на 50. Это по классификации. А на практике более 80% отпускается без рецепта, — объясняет директор по маркетинговым исследованиям Центра маркетинговых исследований «Фармэксперт» Давид Мелик-Гусейнов. — Вообще, судя по экспертным оценкам, в России бездумно, необоснованно потребляемые лекарства составляют до трети от общего количества — это в разы больше, чем в других развитых странах. В США, например, этот показатель равен 3%».

Пациент не может знать, подходит ли ему именно это лекарство и существует ли более эффективное, он не может сам поставить себе диагноз, зато почти все может купить без рецепта и не обращает внимания на приписку мелким шрифтом «посоветуйтесь с врачом». Да и какой смысл советоваться, если врач зачастую сам находится внутри системы тотального медицинского маркетинга?

Атака зомби

Зомбируют их, — уверена врач-кардиолог одной из больниц Брянска Дина Дискина, которая сталкивается со сбытовыми агентами по нескольку раз в день. — Такие настойчивые попадаются, что хоть беги. Ты им объясняешь, что некогда, что больной поступил, что работы много, а они знай себе твердят: «Я вас не задержу». Заходят в ординаторскую, подсаживаются к каждому врачу за стол и рассказывают, рассказывают…

— В основном это все молодые люди с медицинским образованием, которые не захотели работать врачами, — говорит участковый врач поликлиники № 51 в Санкт-Петербурге Нина Третьякова. — А у меня 30 с лишним лет практики, так что если кто особо задается, я их сразу назад отправляю.

Производители лекарств борются за клиентов как только можно

Фармацевтические компании (и производители, и поставщики), как и представители любого другого бизнеса, заинтересованы прежде всего в увеличении прибыли. Добиться этого можно тремя путями: существенно снизив себестоимость продукции, подняв ее цену или увеличив количество продаж. Первое вряд ли возможно: производство и логистика и без того оптимизированы донельзя, а растущие цены на топливо постоянно удорожают транспортировку. Конкуренция на фармацевтическом рынке очень велика, многие препараты-аналоги (дженерики) выпускаются сразу несколькими десятками компаний. В российских аптеках их сотни под разными торговыми марками. Одного диклофенака существует 200 наименований, парацетамола — 140, аспирина — 50. В этих условиях повысить отпускные цены — значит отпугнуть покупателей.

Остается увеличивать сбыт. Для этих целей фармацевтические компании держат многотысячный штат так называемых медицинских представителей. По сути это рекламные агенты, вот только работают они не с потребителями (слишком уж нас много), а с теми, кто может оказать на них влияние, — с врачами. Цель медпредставителя — рассказать о достоинствах производимых компанией лекарств. И не только…

Прежде всего, конечно, подарки. К Новому году — шампанское, к 8 Марта — цветы, ко Дню медработника — конфеты, в будни — ручки, календарики, блокноты. За ручку, конечно, никого не купишь, но пусть лежит себе на столе — логотип-то все время перед глазами и у врача, и у пациентов.

В 90−х годах медицинские коммивояжеры работали просто: приносили врачу партию лекарств «на реализацию». Доктор ее продавал и расплачивался с «поставщиком», получая свой процент за услуги. Сейчас изобилие аптек сильно сократило подобную практику. Но совсем не уничтожило.

— Долгое время ходила к ортопеду обследовать ноги. И вот как-то раз он меня спрашивает: «Почему вы так ужасно выглядите? Почему у вас такая сухая кожа? Когда мы с вами познакомились, вы выглядели гораздо лучше». Когда слышишь такое, особенно с утра, настроение сразу портится. А доктор голос понизил и говорит: «Ну, ничего, не переживайте. У меня есть потрясающие американские витамины, которые помогут вам восстановить баланс в организме. В аптеке они не продаются, вы можете приобрести их только у меня». К счастью, я сразу поняла, что это «разводка». Нормальный ортопед не будет впаривать какие-то витамины, которые не имеют никакого отношения к его работе. Желание общаться с таким врачом сразу пропало, — рассказывает Ирина Г.

Но эти допотопные методы — уже пережиток прошлого. Теперь пациенту дают номерной рецепт или просто бумажку-напоминалку с личной печатью врача и называют конкретную аптеку, где надо это лекарство купить (зачастую она находится неподалеку от клиники или даже в ее стенах). А как же? Продавцам необходимо вести учет, сколько клиентов привлек тот или иной врач. Раз в месяц аптекари берут пачку номерных рецептов и считают, кто из докторов сколько «навыписывал», после чего берут пачку денег и раздают «агентские». «Передовикам» иногда даже покупают путевки в Египет или Турцию.

Размер «премиальных» зависит от нескольких факторов: цены лекарства, «производительности» врача и его статуса. Так, например, невропатолог одной из московских клиник на условиях анонимности рассказала, что получает от 30 до 100 рублей за «правильный» рецепт: «За месяц выходит несколько тысяч. Хоть какой-то приработок, а то на нашу зарплату, мягко говоря, не погуляешь».

— Есть такой препарат фенотропил, дорогой — стоит 1400 рублей. Этого хватает на месяц, — рассказывает Нина Третьякова. — Он хороший, мне очень нравится. Поэтому я его выписываю — тем, кто может приобрести. А копии рецептов отдаю в фирму. За полгода набежало полторы, кажется, тысячи рублей.

Впрочем, некоторые аналитики считают, что и эта форма сбыта понемногу уходит в прошлое.

— Действительно, подобная практика имела широкое распространение несколько лет назад, но сейчас она сходит на нет. Дело в том, что крупные западные производители осознали, что это тупиковый и даже гибельный для всех путь. И медицинские ассоциации, объединяющие производителей, договорились от этих неэтичных методов отказаться и теперь следят друг за другом, — уверяет гендиректор маркетингового агентства DSM Group, изучающего фармацевтический рынок, Александр Кузин. — Понятно, что всегда есть потребность увеличить сбыт, но соревноваться в том, кто больше даст взятку,

неправильно. Это не то поле, на котором надо бороться. Сегодня ты заплатишь врачу 100 рублей, а завтра придет производитель из Китая с очень дешевым дженериком и заплатит ему 200.

Зато теперь широкое распространение получили приглашения врачей на «конференции» — это когда их собирают в ресторане, боулинге или в каком-нибудь другом подходящем месте, рассказывают про какое-то лекарство (иногда приезжий профессор выступает с лекцией на более широкую тему, но тоже упоминает конкретный препарат), а потом в неформальной обстановке кормят, поят и танцуют. Брянских врачей однажды сводили на мульт­фильм «Рататуй», питерских — вывезли в «Орловское полесье». Для медицинской элиты — влиятельных и известных в своей области профессоров (таких пиарщики называют лидерами мнения — это что-то вроде властителей дум) пятизвездочный «симпозиум» могут устроить и за рубежом.

И все же подобные собрания — меньшее из зол, поскольку нет прямой связи между приглашением врача на «конференцию» и тем, что он потом будет рекомендовать лекарства именно этой фирмы. Это все-таки не прямой подкуп врачей, а их «информирование» о тех или иных лекарствах. К тому же никто не запрещает остальным компаниям-производителям проводить свои «конференции».

Впрочем, польза от медицинских представителей, как дружно признают сами врачи, все же есть. Во-пер­вых, наши медики мало читают, им некогда изучать профильные журналы о новинках фармакологии или лазить по интернету. Кроме того, выписывать специальную прессу и покупать новые справочники дорого, поэтому в рядовых больницах всего этого нет. Так что агенты фармакологов порой становятся чуть ли не единственным источником информации о новинках на лекарственном рынке. Во-вторых, «хорошие представители», говорят врачи, приносят по нескольку упаковок бесплатно — на пробу, и врачи получают возможность проверить правдивость рекламы на пациентах и, если лекарство понравится, включить его в список закупки для больничной аптеки.

Правда, порой такие эксперименты наносят страшный вред пациенту. Врач Мария Б. рассказывает: «Моя мама страдает болезнью Паркинсона. Раньше она принимала льготные препараты. Например, наком — он стоит порядка 1000 рублей за упаковку, которой хватает на месяц. Она его получала бесплатно. Но в конце лета ей позвонили из института неврологии и предложили поучаствовать в клиническом исследовании нового препарата сталево. Обещали, что программа будет длиться год. А через шесть месяцев нам сообщили, что программа заканчивается — возникли какие-то проблемы с фирмой. Ну ладно бы это был аспирин, анальгин или любой другой препарат, который можно легко отменить. Но сталево стоит в десять раз дороже накома — 10 000 рублей в месяц. И в льготный список его никто не включал. Тот же профессор предложил нам снова переходить на прежнее лекарство. Но ведь даже в инструкции написано, что, когда переводят на другой препарат, дозу надо увеличивать. А мама и так была на предельно допустимой дозе. Мы, конечно, перешли на наком, но ее состояние резко ухудшилось, и сейчас мы покупаем сталево на свои деньги». Вот такой действенный маркетинг.

Агент — государство

Агентами по продажам» часто выступают и государственные службы. В качестве наиболее яркого примера доктора приводят предуктал фирмы Servie. Врачам он не очень нравится — слабенький, при тяжелых формах стенокардии неэффективен. Однако некоторое время назад его включили и в перечень бесплатных лекарств по программе дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО), и в утверждаемые Всероссийским научным обществом кардиологов национальные рекомендации по лечению стенокардии. А это означает, что при диагнозе «стенокардия» врач обязан это лекарство больному рекомендовать.

— Часть профессоров считает, что это вообще не лекарство, — говорит кардиолог Дина Дискина. — Когда я была на курсах повышения квалификации в Москве, специально интересовалась, что делать с предукталом. Мне отвечали, что это «дело совести». В результате я включаю его в список рекомендованных больному лекарств, но обвожу в кружок и объясняю: это можете купить, если деньги есть, а если нет — то и не надо.

Правда, сейчас из списка ДЛО препарат исключили, но в обязательных рекомендациях он остался.

Система ДЛО, т. е. лекарств для льготников, за которые с производителями расплачивается государство, — важная часть продвижения препаратов на рынок. Поначалу, сразу после монетизации льгот, она была настолько несбалансирована, что позволяла участвовавшим в ней производителям и поставщикам не только гарантированно сбывать свой товар, но и получать сверхприбыли, поскольку государство охотно «обсчитывало» себя в их пользу. В результате некоторые компании построили свою стратегию распространения продукции почти исключительно на участии в ДЛО.

Политика Минздравсоцразвития привела к организации практически монопольной структуры рынка. Почти 44% его контролируют всего две компании — «Протек» и «СИА Интернейшнл». Правда, норма прибыли на госзаказах постепенно снижается, а последние торги в основном выиграли небольшие региональные компании, часто не без помощи местных властей, как полагает Мелик-Гусейнов.

Одного эти лекарства лечат, а другого калечат

Он считает, что проблемы ДЛО — это своего рода болезнь роста, которая вскоре пройдет: «Те компании, которые выстраивали свою стратегию в рамках участия в этой программе, сегодня теряют позиции на рынке, проседают (кстати, подобных производств не так уж и много). Происходит это потому, что государство ужесточает формы контроля за расходованием средств в рамках госзаказа. Кроме того, итоговый объем лекарств, которые оно заказывает в рамках программы ДЛО, в этом году будет на 26% меньше, чем в 2007−м».

Однако, несмотря на этот оптимизм, фармацевтический рынок пока по-прежнему монополизирован, и его все время лихорадит. С аптечных прилавков то и дело исчезают какие-то лекарства, их заменяют другие, потребители вынуждены всякий раз идти на риск. Так было, например, с одним из первых препаратов для тромболизиса (растворения тромба при инфаркте миокарда) — стрептокиназой. Вся Россия долгое время пользовалась этим препаратом белорусского производства (1500 рублей за дозу), который в какой-то момент исчез и осталась только немецкая альтеплаза (актилизе) — 30 000 рублей за дозу. Врачи какое-то время продержались на полулегальных запасах дешевого лекарства, но они закончились. Сейчас белорусский препарат снова появился, но какое-то время самый эффективный способ лечения инфаркта просто не использовался, а это значит — погибли люди.

Опыты на детях

В 2006 году двухлетней крохе Вике Гераськиной из Волгограда сделали плановую вакцинацию против кори, паротита и краснухи. Родственникам предложили подписать согласие на прививку вакциной приорикс. При этом маме Вики показали только один лист из десятистраничного документа, в котором описывались возможные риски и сообщалось о том, что вакцинация носит характер «исследования». Через сутки у девочки поднялась температура, появились отеки, сыпь, а потом она перестала говорить.

— Вика до сих пор постоянно болеет, температура под 40 градусов у нас стала чуть ли не нормой, иногда отнимаются ноги, и есть заключения врачей, что это происходит именно из-за этих вакцин,— чуть не плача жаловалась корреспонденту «РР» бабушка девочки Любовь Гераськина. — Из моей внучки сделали подопытного кролика! Ведь при ее заболеваниях эти прививки категорически запрещены. Это академики сказали!

Вика Гераськина — одна из 112 таких подопытных кроликов. Любовь Гераськина — глава неформального родительского комитета: 80% его членов доверили ей представлять свои интересы в судебных инстанциях, предоставив выписки из медицинских карт постоянно болеющих детей. Всех этих детишек от года до 3 лет прививали вакциной приорикс бельгийского концерна «Глаксо­СмитКляйн Байолоджикалз». В России эта вакцина зарегистрирована с 2001 года, а с сентября 2005−го в 14 городах с разрешения Минздрава и Росздравнадзора при согласии родителей проводятся ее клинические исследования на детях.

Как только информация об этих экспериментах всколыхнула общественность, Волгоградская облпрокуратура предъявила обвинения трем врачам негосударственной клинической больницы на станции Волгоград-1. Их обвинили в незаконном проведении испытаний бельгийских вакцин на детях. По версии прокуратуры, участковые педиатры и родители детей не были должным образом осведомлены о сути проводимых испытаний, и дети направлялись на них как на обычную плановую прививку. Ситуация усугубляется тем, что в тестируемую группу намеренно (!) были включены ослабленные дети, имеющие неврологические нарушения и хронические заболевания. Бюро судебно-медицинской экспертизы пришло к выводу, что практически все дети страдали заболеваниями, которые являлись противопоказанием к вакцинации. У половины выявлены поствакцинальные реакции и осложнения. За участие в эксперименте (то есть за факт сокрытия информации) врачи получали по $150 за каждого ребенка, а сама больница разбогатела на $50 000.

И тут на защиту иностранной вакцины встал главный санитарный врач Геннадий Онищенко, который заявил: «Гераськина была привита в контрольной группе — тоже импортной вакциной, но разрешенной для применения в нашей стране еще в 2000 году. Бригада, которая выезжала в Волгоград — а это были наиболее авторитетные педиатры нашей страны — и изучала документацию по этой девочке, дала заключение, что вакцина, которая применялась, не связана с клиническими проявлениями, выявленными у Гераськиной». При этом Онищенко добавил, что у девочки наблюдался аутизм, который не может являться следствием прививки, в том числе и той, которая была сделана. Какое отношение аутизм имеет к температуре и отнимающимся ногам, он не уточнил.

Вика Гераськина тяжело болеет после того, как ей сделали укол «экспериментальной» вакцины против кори, паротита и краснухи

Со временем расследование громкого скандала, за развитием которого поначалу следила вся страна, тихо сошло на нет. Дело передали в … Ессентуки, в Генпрокуратуру по Южному федеральному округу, которая благополучно его закрыла «за отсутствием состава преступления».

Однако у бабушки Вики свой взгляд на отечественную медицину: «Кто просит продажных медиков скрывать подлинную информацию о побочных действиях препарата? Мы начали серьезно заниматься этой темой. И выясняется, что, например, сейчас родителям навязываются прививки от гепатита, которые тоже находятся на стадии клинических исследований. Непонятно, что происходит и на испытаниях вакцин, защищающих от птичьего гриппа. И все это делается за бешеные деньги. Россия превращается в полигон, где подопытными мышатами становятся наши дети».

Источник «РР», хорошо знакомый с процедурой лицензирования и отзыва лекарственных средств, так прокомментировал эту историю: «Это дейст­вительно вопиющий и, по счастью, уникальный по тяжести последствий случай. То, что виновные не понесли наказания, очень и очень прискорбно. В целом же похожие истории отнюдь не новость — они происходят регулярно, но, как правило, или вообще замалчиваются, или не обращают на себя внимания. Я не имею в виду конкретно вакцины, нет, речь идет о лекарствах вообще. По своему опыту могу сказать, что обычно проблема заключается не в формуле препарата, а в дефектах производства или хранения его конкретной партии. Никого же не удивляет, что даже самым лучшим автопроизводителям из-за заводских дефектов время от времени приходится отзывать с рынка тысячи машин, только что сошедших с конвейера. Так же и тут: небольшой сбой на конвейере или на несколько часов отключили свет на складе…»

Таблетки-враги

По мнению многих специалистов, наиболее коварными оказываются две группы препаратов: антибиотики и биологически активные добавки. Антибиотики — вещь небезопасная, потребление их без назначения врача может привести к катастрофе. А у нас их пьют в качестве жаропонижающего или как средство от любого вирусного заболевания, например гриппа (хотя, как известно, антибиотики работают только против бактериальных инфекций). При этом даже у взрослых постоянное употребление самых простых антибиотиков может вызвать тяжелые осложнения. А у детей, к примеру, тот же левомицетин может спровоцировать апластическую анемию (тотальное угнетение процессов кроветворения в костном мозге), неизбежно приводящую к смерти. Конечно, такие случаи редки, но хороший врач всегда сможет подобрать препараты, дающие тот же эффект, но без такого чудовищного риска.

Можно, конечно, запретить продажу без рецепта огромного списка лекарств, но это мало улучшит ситуацию. Медицинская система не справляется даже с имеющимся потоком пациентов, а появление в поликлиниках еще и тех людей, которые до сих пор как-то сами справлялись с гриппом или простудой, вызовет ее коллапс. Так что проблема не в запретах и разрешениях, а в системе здравоохранения как таковой.

Что касается биоактивных добавок (БАДов), то они, как правило, здоровью повредить не могут. Зато они легко опустошают даже вполне упитанный кошелек (курс «лечения» некоторыми из них стоит несколько тысяч долларов). Хитрость БАДов в том, что они весьма ловко мимикрируют под обычные лекарственные средства. В результате на удочку их производителей попадаются не только экзальтированные любители эзотерики (эти хотя бы знают, на что идут), но и обычные люди, наивно поверившие в лечебный эффект. Не все знают, что даже сертификацией БАДов занимается совсем другая организация: лекарственные средства лицензирует Росздравнадзор, а БАДы — Роспотребнадзор. Отсюда и разный набор требований. Лекарству для того, чтобы пройти сертификацию, следует доказать, что оно полезно, а БАДу (де-факто приравненному к еде) — что он не вреден. Из массы экспертиз, которым подвергают лекарства, БАДу обязательно нужно пройти лишь одну — токсикологическую.

Бабушка Вики Гераськиной доказывает, что врачи не предупреждали ее о возможных последствиях участия в испытаниях новой вакцины

Конечно, повредить себе можно и БАДом. Вот отзыв об «ортомолекулярном препарате» под впечатляющим названием «Унибактер Санта Русь». «У меня недавно был случай, когда бедную пенсионерку подсадили на эту биодобавку, — рассказывает клинический психолог Ирина Хожилина. — В результате человек вообще перестал ходить в туалет. А они ей названивали и настоятельно предлагали еще. Отстали, только когда я им позвонила и попросила ее больше не беспокоить. Но даже мне они попытались объяснить, что при ее здоровье без этого препарата она просто умрет…» Такая вот панацея от всех болезней желудочно-кишечного тракта.

Пример того, как БАД искусно маскируется под лекарство, мы легко нашли в первой попавшейся аптеке. На полке с табличкой «Первая помощь» стоял препарат, разработанный «на стыке кибернетической и интегральной медицины, продукт синтеза информационной технологии и даров природы Алтая». В состав этого чудодейственного средства под названием малавит, как выяснилось, входят «активные комплексы меди и серебра, малахит и др.» Надо ли говорить, что эта штука спасет от воспаления, переломов и укусов змей любую часть вашего тела, «включая слизистые ЛОР и гениталий», а также походя вылечит вашего домашнего питомца «от чумки, тифа и прочих инфекций». На сайте производителя нас ждал еще один сюрприз: среди картинок, усердно рекламирующих одноименные зубную пасту, детский крем и антицеллюлитный гель, затесалась скромная ссылка «кирпичный завод». Оказалось, что «ООО Фирма “Малавит”» также занимается производством новых стеновых блоков, «превосходящих существующие аналоги теплотехническими характеристиками, высокой степенью заводской готовности и эстетической привлекательности».

Казалось бы, все ясно: очередной БАД, эффект плацебо и обман народа. Но хотелось бы все-таки иметь возможность распознать не-лекарство сразу, не изучая от корки до корки инструкцию и не заходя на сайт производителя в интернете. Однако такой возможности нет: даже наш эксперт, не первый год занимающийся фармацевтикой, потратил на обнаружение формальных признаков, доказывающих, что малавит — это БАД, не менее пяти минут. В конце концов он сообщил, что лис­ток-вкладыш с инструкцией по применению данного средства действительно похож на лекарственный, но составлен с небольшим отклонением от установленной формы. Вместо слова «инструкция» там стоит слово «аннотация». Вот и вся разница.

Если пациент не может доверять врачу, он начинает искать помощи вне стен поликлиники или больницы. Естест­венно, самым логичным ему кажется обратиться с вопросом к продавцу аптеки — провизору, благо в России действуют более 50 тысяч аптечных пунктов. Но схема «фармакомпания — медпредставитель — врач» точно так же применима и к аптекарям. Их, как и врачей, бомбардируют соблазнами, да и зарплата у них тоже, как правило, не шикарная…

Что же остается человеку, оставшемуся один на один с болезнью? Только заниматься самолечением. Что конкретно выберет тот или иной страждущий, какой логикой он будет руководствоваться при составлении «авторской» схемы лечения, зависит от его представлений о медицине, финансовых возможностей и обстоятельств жизни. Традиционалист предпочтет «химию» или гомеопатию, натуропат — акульи хрящи и бобровую струю, технократ — магнитотурботрон или «кремлевскую таблетку», любитель гламура — трансконъюнктивальную блефаропластику или ионный пилинг. А еще есть всевозможные шаманы, целители, знахари, маги и скромные гуру тибетского лунного очищения…

Все эти варианты объединяет только одно — их рекламируют. Активно и повсеместно. Причем реклама нередко не слишком фокусируется на заболевании, с которым борется расхваливаемое ей средство. Главная ее задача — внедрить в мозг человека нехитрую мысль: здоровых людей не бывает, поищи — и ты найдешь разрушительные недуги, таящиеся в глубине твоего крепкого на вид организма. А когда их наберется внушительный список, она предложит тебе волшебное зелье, которое излечит их все. Нужны лишь деньги и терпение — и болезни непременно пройдут. Правда, иногда вместе с жизнью.

Фото: Getty Images/Fotobank/ИТАР-ТАСС; Swim Ink2, LLC/Corbis/RPG/ РИА Новости/ ИТАР-ТАСС; Геннадий Гуляев/Коммерсант

Принципы Гиппократа: где в них о вознаграждении врача?

"Деликатный вопрос: врачам, которые нас лечат в обычных районных и городских больницах - следует ли им платить"? Таким вопросом задался я в "Вопросах и Ответах. Google, и прочитал в ответ более десятка мнений, советов и житейских историй. Продолжением темы стал вопрос "Клятва Гиппократа: и где в ней написано о вознаграждении врача?" и ответы на него.

Для тех, кто зашел на этот пост с целью получения ответов на все остальные вопросы медицинского характера - рекомендую базу данных "Медицина Москвы" с интуитивно понятным рубрикатором.

"С услугой медицинской дело обстоит куда сложнее, чем с любой другой" - говорит в "Огоньке" АННА АНДРОНОВА, врач-кардиолог, писатель, Нижний Новгород (фото ОЛЕГА НАУМОВА/ИТАР-ТАСС):

"Человеческое общество никогда не будет довольно существующей медициной. Просто потому, что человек смертен и не хочет с этим мириться. Он не хочет стареть и болеть. Он хочет найти врача, который даст ему нужную таблетку и сразу сделает здоровым и счастливым.

Поэтому всегда будут претензии — неправильно лечили. В России, на мой взгляд, сейчас ухитрились создать такую ситуацию, что система оказания медицинской помощи неудобна всем — и врачам, и больным, а местами просто абсурдна.

Иногда непонятно, из чего исходят люди, которые выдумывают новые организационные повороты. То у нас бюджет, то страховая медицина, то опять не страховая, фонды,

МАКСы, дотации, бум инвалидности, монетизации, стандартизации, сокращения и превращения мух в котлеты. Врачи во всей этой мясорубке поставлены в самый центр, туда, где вращается нож, на стыке различных требований. С одной стороны — интересы больного, с другой — требования администрации, с третьей — общероссийские положения и циркуляры. В конечном итоге все это оборачивается катастрофическим увеличением ежедневной бумажной работы.

Моя прабабушка работала глазным врачом и была патологически чистоплотным человеком. Боялась, небезосновательно, конечно, всякой заразы и инфекции. Вернувшись домой из больницы, многократно мыла и перемывала руки и всех заставляла делать то же самое. В период эпидемии детей не выпускали из дома, а на порог всегда стелилась тряпка, пропитанная карболкой. В тот дом мог прийти за медицинской помощью днем и ночью абсолютно любой человек, живущий по соседству, богатый или бедный, больной простудой или чахоткой. По тем рассказам, которые я слышала в семье, пациентов бывало довольно много, и тряпка была для микробов сомнительным препятствием, однако прабабушка считала это мероприятие совершенно достаточным для безопасности своих близких. Хотелось бы и мне постелить на пороге подобную тряпку, пропитанную волшебным составом, который бы защитил меня и мою семью от ужасов российского здравоохранения.

У нас в стране традиционно сложилось несколько видов медицинских страшилок. Пьяные хирурги под Новый год: «Спирт, спирт, скальпель, огурец». Оставленные в животе ножницы и тампоны. Терапевты, торгующие пищевыми добавками, грубые акушерки, роняющие детей, неумелые сестры, сумасшедшие деньги, которые кто-то кому-то заплатил за операцию. И самое страшное, что так оно и есть и все это происходит с нами.

Я работаю кардиологом в большой больнице, которая круглосуточно семь дней в неделю оказывает терапевтическую экстренную помощь практически половине города. Мне страшно работать. Врач ничем не защищен, юридически и финансово бесправен. Моя профессия утратила уважение, рейтинг, как сейчас говорят.

С одной стороны, у российской медицины есть давние глубокие традиции: Пирогов, Мечников, Боткин, земство. Филипп Филиппыч Преображенский, который утром оперирует, днем режет кроликов, вечером едет слушать «Аиду» и небрежным жестом скидывает в ящик стола честно заработанные червонцы. У нас есть и другие традиции, советских еще времен, когда любой мелочи было не достать. И с тех пор вся наша медицина очень частная, очень камерная, личная — ты мне, я тебе. В любой больнице нужно иметь знакомых, лучше повыше рангом, чтобы к тебе отнеслись, как положено. Через знакомых устроиться куда-то, кого-то, наоборот, устроить, договориться о консультации. В идеале твой знакомый врач должен иметь, в свою очередь, знакомого педиатра, гинеколога и профессора-терапевта. И лучше всего в стационаре, так как традиционно же сложилось мнение, что в поликлинике лечатся только бабушки, которым не с кем поговорить. Востребованность врача у нас как раз и определяется его способностью что-нибудь устроить, протолкнуть без очереди к лучшему специалисту. Бесплатно сдать анализы и записать на сегментарный массаж в закрытый профилакторий ветеранов Куликовского сражения, где, кстати, еще есть какая-то суперсовременная аппаратура и принимает психотерапевт.

В традиции советского и российского государства — платить врачам ничтожно мало, а требовать за это все. Наша страна богатеет и развивается, улицы полны машин, как грибы растут дорогие дома, потребительская корзина трещит и лопается, из телевизора мощным потоком льется глянец. Бюджетники же остаются в стороне от этого праздника жизни.

А мы тоже хотим зарабатывать деньги. Нет, не так. Мы тоже хотим получать деньги за свой труд. Товар, которым мы торгуем — жизнь и здоровье людей, на самом деле бесценен, только не каждый осознает это.

Сколько надо вложить сил, чтобы вырастить одного врача, способного автономно и качественно работать, принимать решения — правильные решения? Считал ли кто-нибудь эти средства? Мы шесть лет учимся в институте, затем два года ординатуры или один интернатуры. Затем начало работы, врачебный стаж, год, три года — это только начало. Пять-шесть лет активной, заинтересованной работы в крупном стационаре, при условии постоянной учебы, я считаю, достаточно, чтобы стать врачом. Но в эти пять-шесть лет плюс почти восемь обучения мы обречены на нищенство. Любая уборщица в супермаркете за неквалифицированный труд получает в два раза больше. Любая подработка убавляет силы и время, которые должны быть потрачены на овладение профессией.

В ноябре прошлого года я вместе с группой молодых писателей побывала в Кремле на встрече с Владиславом Сурковым. Встреча широко обсуждалась, и нам всем запомнилась тем, что разговор шел далеко не о литературе, а о проблемах, касающихся различных областей жизни. Я не удержалась и задала наболевший вопрос о своей зарплате, какой она, интересно, видится из Кремля, в пяти часах езды от Нижнего Новгорода? Владислав Юрьевич думал, что дела обстоят несколько лучше, чем есть на самом деле. Оно и понятно: сейчас действительно трудно вообразить себе зарплату в три с половиной тысячи рублей. А под моими окнами висит объявление и глаза мозолит: «Требуются водители мусоровозов, з/п от 15 000 рублей». Является ли тогда то, что я получаю, «з/п»?

В наших условиях получается, что человек с радостью тратит деньги на одежду и обувь, на бытовую технику и отпуск в Турции. Он стремится к повышению качества жизни, но за самое ценное, это качество определяющее, — здоровье, он платить не готов. То есть готов, конечно, но порядок этой оплаты у нас носит самые нелепые, трагикомичные формы. Для того чтобы купить хлеб или пылесос, человек приходит в магазин, вынимает на кассе деньги из кошелька, отдает кассиру, получает чек и товар. То же самое в парикмахерской, бане, прачечной. Деньги — чек — услуга. С услугой медицинской у пациента дело обстоит куда сложнее, если это не стоматология и не частная клиника, которых сейчас очень много развелось. Чаще всего они предлагают повышенную комфортность пребывания и много обследований, кроме того, они предпочитают иметь дело с больными не слишком тяжелыми.

Больные с экстренными и запущенными, тяжелыми, осложненными случаями едут в госучреждения. Туда же обращаются пациенты, не нашедшие помощи у частников. Как только исчезает касса, начинаются неловкие для всех ситуации. Нет, большинство пациентов понимает, что врачу за консультацию что-то полагается, но для всех эта сумма разная, взятая с потолка, совершенно незаконная, и сама ситуация оплаты в конвертиках, украдкой в карман халата, конфетами-шампанским — постыдна для обеих сторон. Кроме того, врачу вроде как еще и зарплату платят…

Самые стыдливые или необеспеченные больные заваливают нас шоколадом, кофе, коньяком и водкой, чаем, тортами. Количество тортов в праздники на каждого доктора в отделении доходит до трех-четырех штук. Да и купюры, которые нам с оглядкой суют в ординаторской, нередко сопровождаются словами: «Купите себе конфет, каких хочется». Как будто врач — это такое чудесное существо, питающееся нектаром и сладеньким.

Есть и другая категория больных, которые, наоборот, знают, что врачу надо дать именно денег — иначе хорошего не жди. Здесь верхней планкой может служить самооценка врача, а главное — его совесть.

Наверное, многие мои коллеги смеются сейчас, глядя на мои смешные финансовые выкладки, или усмехаются цинично. Возможно. Но я глубоко убеждена, что там, где начинаются неформальные, дикие, нерегулируемы отношения врача и пациента, заканчивается настоящая медицина и начинается медицинский бизнес. Возрастает количество встреч с больным, а также обследований, и «покапайте мне что-нибудь от головы». И капают, и я капаю, а как же! Кто платит, должен получить ту услугу, которую хочет. Этим же грешат и официально платные, и частные лечебные учреждения. Сколько мы навидались справок с описью проведенных лабораторных и инструментальных обследований, которые к исходному диагнозу и жалобам при обращении не имеют уже никакого отношения.

Государство вдруг обнаружило, что врачебные зарплаты ничтожно малы, и сделало решительный шаг вперед. Зарплаты участковых поднялись-таки до уровня зарплат пресловутых мусорщиков. Более абсурдного решения трудно было представить. Мы до сих пор в растерянности. Представьте себе анестезиолога-реаниматолога высшей категории, который десять лет имеет дело с терминальными больными. Может быть, обслуживать участок сложнее? Или легче быть хирургом, стоять по пять-шесть часов в день у операционного стола? Мы в стационаре обижаемся: им дали денег, вот пусть теперь и отрабатывают. И в поликлиниках рассуждают похоже: они там лопатой гребут деньги с пациентов, бесплатно пальцем не шевельнут, вот пусть и разбираются. А посередине наш несчастный пациент, который ни в чем не виноват, и этот искусственный антагонизм ему ни к чему, он хочет быть здоровым! И между больницами не меньше противоречий. Кто с какой патологией берет, нашего района, другого района, по месту происшествия, по месту прописки, вообще без всякой прописки, просто с улицы, без сознания, без денег, без родственников, бомж…

Все наши противоестественные условности, циркуляры и формуляры и самые абсурдные административные решения сегодня может регулировать только одна-единственная вещь — опять же наша совесть. Не отказать в помощи, никому никогда не отказывать в помощи, иначе через год, через день, через час и минуту может быть поздно. Настоящий врач в моем понимании — это человек, у которого хватает моральных сил до конца осознать, с чем он имеет дело, какой бесценный материал он держит в своих руках.

И не об этом я хотела писать! Я хотела сказать, как я люблю своих пациентов, отчасти даже тех, кто пишет кляузы. Старых и молодых, тяжелых и сложных, богатых и бедных. Как я переживаю за них, как поздно я ухожу с работы. Я хотела написать, что, несмотря ни на что, я люблю свою больницу, запах обшарпанных лестниц, коридоров, жареного минтая из пищеблока, стерильности и кварца из хирургического корпуса. Я люблю свою работу и стараюсь делать ее на совесть. Так все время говорит моя заведующая: есть инструкция, есть соображения личной выгоды, но есть еще наш диплом, есть клятва, в конце концов.

Мы действительно произносим клятву Гиппократа на выпускном вечере. В 1995 году, когда я оканчивала институт, это называлось «Клятва советского врача». В большом зале, торжественно, одетые в белые халаты новоиспеченные «советские врачи», мы хором повторяли ее по пунктам. А потом нам выдали дипломы, синие и красные корочки, где в графе специальность записано: «Лечебное дело». Дайте нам заниматься лечебным делом! Делом. Мы не имеем права бастовать, мы не должны ходить на демонстрации. Но мы не должны думать, чем завтра накормить детей. Мы должны лечить".